1. Apakah Dokter pernah mengatakan bahwa Anda memiliki masalah kondisi jantung & hanya boleh melakukan aktivitas fisik yang direkomendasikan Dokter? Tidak
2. Apakah Anda merasakan nyeri di dada saat sedang melakukan aktivitas fisik? Tidak
3. Dalam sebulan terakhir, apakah Anda merasakan nyeri dada saat tidak melakukan aktivitas fisik? Tidak
4. Apakah anda pernah kehilangan keseimbangan karna pusing atau pernah kehilangan kesadaran (pingsan)? Tidak
5. Apakah Anda mengalami masalah tulang, sendi atau tendon (misalnya punggung, lutut, bahu) yang bisa diperburuk oleh perubahan aktivitas fisik atau beban berat? Tidak
6. Apakah saat ini Dokter meresepkan Obat (misalnya Obat darah tinggi atau jantung) untuk kondisi medis anda? Tidak
7. Apakah anda mengetahui adanya alasan medis lain mengapa anda tidak boleh melakukan aktivitas fisik tanpa pengawasan medis? Tidak
8. Apakah anda pernah mengalami cedera hernia atau turun berok? Tidak
9. Apakah Anda memiliki riwayat tekanan darah tinggi yang tidak terkontrol? Tidak
10. Pernahkan Anda menjalani operasi besar dalam 12 bulan terakhir? Tidak
11. Apakah Anda sering mengalami mati rasa atau kesemutan ditangan/kaki? Tidak
12. Apakah anda sedang atau kemungkinan sedang hamil? Tidak

Pernyataan Klien : 

Saya telah membaca, memahami, dan mengisi kuesioner ini dengan jujur. Saya menyadari bahwa partisipasi dalam latihan angkat beban memiliki risiko cedera, dan saya bertanggung jawab penuh atas kondisi kesehatan saya sendiri.

Nama Lengkap: __________________________

Tanggal: __________________________ 

Tanda Tangan: __________________________